Amputacje kończyn w okresie wojen napoleońskich

 Epoka napoleońska to okres, którego badanie jest najbardziej interesujące i najbardziej dogłębnie prowadzone w dziedzinie szeroko rozumianej polityki, której jak wiadomo końcowym narzędziem jest również wojna. Wojna ("glorieuses et savante boucherie" jak nazywał ją główny chirurg Wielkiej Armii Percy¹) to jednak nie tylko przyczyny i skutki, działania sztabów i wojsk, nie tylko różne rodzaje broni, mundurów, wszelakiego sprzętu - ale i pokłosie ich używalności - ranni i zabici. Ranni wojen prowadzonych w początkach XIX wieku, jak cynicznie by to nie zabrzmiało, w znaczący sposób przyczynili się do rozwoju medycyny wojskowej, a tym samym i cywilnej - poprzez dostarczenie rozlicznych casusów, poczynając od naprawdę lekkich ran, zadanych z dużej odległości, przez wytracającą już impet kulę, która zagłębia się wprawdzie w ciało, ale nie jest nawet w stanie przerwać płóciennej koszuli (ówczesne koszule, podobnie jak ówczesna broń palna, to jednak inny standard niż dzisiejsze ich odpowiedniki), do tego stopnia, iż poprzez delikatne pociągnięcie chirurg mógł wyjąć kulę z rany² nie rozrywając materiału, aż do ran od kuli armatniej, często w postaci wyrwanych po prostu kawałów mięsa.

Pierre-François Percy

 

     Początek XIX wieku, to początek nowoczesnej chirurgii, takiej, jaką znamy. W okresie zaledwie jednego stulecia chirurgia stała się najbardziej widowiskowym elementem medycyny. Lekarze stali się bohaterami tłumów, operacje dokonywane były publicznie i cieszyły się wysoką oglądalnością. W wieku poprzednim poważniejsze operacje, takie jak amputacja kończyn wykonywali nieliczni (w samym Paryżu, było to zaledwie kilku na setki wykonujących pomniejsze zabiegi). Operacje zarezerwowane były jedynie dla przypadków beznadziejnych, bądź też, kiedy cierpienie chorego wymagało natychmiastowej interwencji. Chirurdzy byli także grupą liczniejszą, a ich usługi były tańsze niż lekarzy, którzy stanowili elitę medycznego zawodu, zaś chirurdzy byli zwykle im podporządkowani³.

 

     Spośród chirurgów armii napoleońskiej najwybitniejszym oczywiście był Larrey, którego osiągnięcia sa relatywnie znane i podziwiane. Jego zainteresowania medyczne były szerokie, wręcz renesansowe, co było zaskakujące, biorąc pod uwagę, iż mowa tu o okresie, w którym tworzą się specjalizacje lekarskie.

 

     Znaczenie wielkich konfliktów zbrojnych dla rozwoju lecznictwa słusznie można określić "jedną z wielkich ironii historii medycyny"⁴ - wielu młodych lekarzy wstępujących do armii lądowej czy do marynarki w czasie wojen napoleońskich zdobyło wiedzę i umiejętności nie tylko w opatrywaniu ran, amputacji, ale i leczeniu chorób zakaźnych, (które zbierały nieraz większe żniwo wśród żołnierzy niż sama walka), a przede wszystkim w anatomii.

 

      Chirurgia początków XIX wieku stała wciąż jednak na stosunkowo niskim poziomie. Znani chirurdzy cieszyli się wprawdzie uznaniem, otrzymywali też coraz lepsze wykształcenie, operacje oglądane były przez widzów jak interesujące spektakle - a jednak ilość przeprowadzanych zabiegów i stopień ich skomplikowania były niewielkie. Cała sztuka chirurgiczna polegała na sprawności i szybkości lekarza - taka przynajmniej jest obiegowa opinia. Ponieważ pacjent musiał znosić porażający ból - od szybkości wykonania zabiegu zależało życie. Czas przebiegu zabiegów był stale skracany, by dojść nawet do zaledwie 19 sekund w przypadku amputacji w stawie biodrowym⁵. Operacje chirurgiczne w szpitalach zdarzały się rzadko, i nie wymagały specjalnej inwencji, często też wykonywano ich zaledwie kilka w tygodniu, nawet w największych szpitalach. Najczęściej były to amputacje. Z początkiem XIX stulecia zawód chirurga nabiera jednak świetności - a czołowi chirurdzy stają się nie tylko osobowościami znanymi i cenionymi, ale także za swoje usługi pobierają niemałe honoraria⁶. Najbardziej wpływowi brytyjscy chirurdzy John Abernethy, Henry Cline i Sir Astley Cooper słynęli z zaangażowania - zwłaszcza Cooper, dla którego: "a day without dissecting was a day lost"⁷. Chirurgię XIX wieku należy podzielić przede wszystkim na czasy przed zastosowaniem anestezjologii, a chirurgią późniejszą, którą można nazwać już wręcz nowoczesną. My zajmować się będziemy zabiegami przeprowadzanymi bez znieczulenia, w warunkach braku antyseptyki.

 

Kliknij aby powiększyć
Larrey i Percy

 

     Wielu chirurgów, jak już wspomnieliśmy zasłużyło się na polu bitwy - w Anglii choćby Charles Bell obecny pod Waterloo. Na polu bitwy możliwości wykazania się sztuką lekarską były jednakże stosunkowo niewielkie - nie pozwalały na to polowe warunki ani środki znieczulające dostępne w czasach Larrey'a, które obejmowały głównie opium i alkohol, a i te nie zawsze były pod ręką w odpowiednich ilościach. Tutaj też uwidacznia się pewna niewielka a jednak właściwie jedyna zauważalna różnica poglądów pomiędzy dwiema szkołami, reprezentowanymi z jednej strony przez Larrey'a a z drugiej choćby barona Percy'ego. Percy uważał, iż sam zabieg amputacji najskuteczniejszy jest wykonany nie tuż po zranieniu u pacjenta pozostającego w szoku, lecz nawet kilka dni później, zaś operowanie człowieka zdruzgotanego nie tylko fizycznie, ale i psychicznie, w stanie wstrząsu może mieć skutek odwrotny od zamierzonego. W 1799 roku w Pffulendorf Percy amputował stopę, druga noga rannego także wymagała amputacji - Percy zauważył jednak, iż ranny jest w bardzo złym stanie po pierwszej operacji, noga była zimna, a rana nie krwawiła już - dlatego też chirurg zdecydował się na odłożenie operacji w czasie. Nie wiadomo jednak, z jakim efektem⁸. Z drugiej strony przy amputacjach kończyn głównych (udo, noga) częste były "accidents inflammatoire" - dlatego słabość chorego nie zawsze była przeszkodą dla amputacji - gdyż pozwalała ich uniknąć⁹.

 

Kliknij aby powiększyć
"Wurst" Percy'ego, L'Encyclopédie méthodique "Panckoucke"

 

     Szok pourazowy występował zwykle przy ranach poważnych, szczególnie tych spowodowanych trafieniem przez pocisk artyleryjski. W ogóle siła rażenia i niszczenia artylerii była już wówczas ogromna - jedna kula mogła przewrócić do 17 ludzi - siła, z jaką uderzał pocisk budziła przerażenie tworząc legendę o tzw. vent du boulet od czego jednakże najbardziej światli lekarze, jak choćby Larrey, odżegnywali się. Zjawisko polegać miało na śmierci bez widocznych oznak zranienia, jedynie na skutek znajdowania się w pobliżu toru lotu kuli armatniej. Percy i Larrey widzieli wielokrotnie kule zrywająca kapelusz czy część ubrania bez żadnej szkody dla człowieka, w żaden vent du boulet więc nie wierzyli - natomiast śmierć bez widocznych obrażeń łatwo tłumaczyli rykoszetowaniem kuli armatniej, która tracąc rozpęd nie przebijała powłoki ciała natomiast powodowała uszkodzenie organów wewnętrznych miażdżąc kości i tkanki a tym samym powodując śmierć¹⁰. Nie zmienia to faktu, iż rany zadane przez kulę armatnią pozostawiały człowieka w straszliwym okaleczeniu - szok i związane z nim otępienie rannego nie były wg Percego dobrym wskaźnikiem rokowań dla chorego¹¹. Z tą opinia Larrey totalnie się nie zgadzał, uważając, że stan wstrząsu nie jest żadnym przeciwwskazaniem a operacje należy wykonać natychmiast - temu zresztą miała służyć idea jego ambulansu, (którą Percy również podzielał i sam był twórcą podobnego pojazdu¹²) - udzielaniu jak najskuteczniejszej pomocy praktycznie na polu bitwy. Podobnie sądził Alexis Boyer (1757-1833) pierwszy chirurg Napoleona, uważając wręcz, iż stan stuporu i oszołomienia, w jakim znajdował się ranny mógł zmniejszać jego zdolność odczuwania bólu, a tym samym czynił sam zabieg znacznie mniej okrutnym. W ostateczności zresztą można było podać choremu środki uspokajające, czy wręcz narkotyczne (choć oczywiście ich działanie dalekie było od idealnego). Jeśli z kolei ranny w stanie szoku mógł wykazywać nadmierną ekscytację - sam zabieg i spowodowane nim upuszczenie krwi wystarczało, aby uspokoić chorego (nie działało to jedynie na tych chorych, którzy postanowili grozić lekarzowi bronią)¹³. Niestety szybkość zabiegu miała wpływ na jakoś dokonywanych operacji - często w bardzo niesprzyjających warunkach w zimnie, bez odpoczynku - jak choćby w kampanii 1806 kiedy to Larrey pisał, iż zapomniał właściwie o potrzebach ciała takich jak sen czy wyżywienie. Zdarzało się także, iż musiał uciekać przed nagle postępującym nieprzyjacielem - jak miało to np. miejsce w Aleksandrii podczas amputacji, jakiej dokonał na gen. Silly, po czym wraz z rannym musiał uciekać przed zbliżającym się nieprzyjacielem¹⁴. Cała logistyka prowadzonych działań wojennych, to jeszcze nic w porównaniu z działaniami służb medycznych pozostających w cieniu głównych wydarzeń, ale bez których plon działań wojennych byłby bez porównania większy. Sam transport rannych, ich akomodacja, wyżywienie - kiedy często teren walk był już doszczętnie wyczerpany z wszelkich zapasów - wymagało niesamowitego wysiłku i bardzo sprawnej organizacji. We wspomnieniach Percy'ego ten temat wręcz uderza z każdej kartki (szczególnie w kampanii 1806r.) - dowolna miejscowość, przez jaką przejeżdżał, każda wioska i mieścina - to potencjalne miejsce walki ze śmiercią. Percy przy tym bardzo wrażliwy na uroki pięknej architektury, pełen dobrego smaku - zachwycał się budowlami, dawał ich szczegółowy opis, by na końcu nieodmiennie podać liczbę rannych, którą mógł on pomieścić.

 

Kliknij aby powiększyć
Ambulans Larreya, L'Encyclopédie méthodique "Panckoucke"

 

     Sama amputacja kończyn jako taka była zabiegiem najczęściej stosowanym w medycynie wojskowej, od czasu pojawienia się na masową skalę broni palnej. Przy czym sama technika ulegała przez stulecia niewielkim zaledwie zmianom. Dyskusji podlegała nie tylko konieczność amputacji w danym przypadku, ale czas, w którym powinna ona nastąpić. Wyróżniano zatem amputacje wczesne wykonywane na miejscu bezpośrednio po zadaniu rany oraz późne - dokonywane w kilka dni od zdarzenia. Różne koncepcje dotyczące tego elementu leczenia ścierały się ze sobą od dawna. Część chirurgów uważała ten zabieg za przyśpieszający wręcz śmierć i przynoszący więcej cierpień rannym. Percy tam gdzie mógł sprzeciwiał się amputacji, jeśli możliwe było podjęcie innych kroków. Tak jak w przypadku sierżanta, w Memmingen 1799, któremu kula zgruchotała kości śródstopia. Chirurdzy chcieli natychmiast amputować, Percy pewien był jednak, iż da się stopę wyleczyć. Usunął fragmenty uszkodzonych mięśni i skóry oraz odłamki kości a stopę zabezpieczył okładem ¹⁵. Wcześniej już inny lekarz - Faure postawił tezę, że amputacja natychmiastowa nastąpić może jedynie w przypadkach szczególnych, kiedy członki są właściwie już oddzielone od ciała, zmiażdżone są stawy, kości, dłonie lub stopy lub gdy dochodzi do znacznego uszkodzenia ścięgien i tętnic¹⁶. Poza tymi przypadkami był zwolennikiem amputacji późniejszej - powoływał się przy tym na pewne statystyki¹⁷ w znacznym stopniu przemawiające za jego konkluzją. Z Faurem nie zgadzał się szczególnie Larrey, który walczył z opinią, iż z amputacją można czekać - zakładał, iż każda zwłoka przybliża pacjenta do zakażenia rany. Percy w początkach swej kariery również zdawał się zgadzać z tą opinią, motywując ją koniecznością częstego przewożenia rannych w uciążliwych warunkach, przy czym amputacja narażała ich na mniejsze komplikacje, niż transport i z tego powodu operacje, które być może w idealnych warunkach nie byłyby koniecznością, w armii stały na porządku dziennym. Jeśli chodzi o Larrey'a to stał on na stanowisku, iż każda część ciała, co do której nie ma pewności wyleczenia, powinna być amputowana na miejscu. Z tą opinią zgadzał się Boyer i większość chyba lekarzy Akademii¹⁸. Boyer uważał, iż amputacje, jeśli nawet mogły być czasem zbędne, to są moralnie usprawiedliwione - chirurg wojskowy ma bowiem mało czasu - nie może zbyt długo zastanawiać się nad każdą raną. Decyzja musi być podjęta natychmiast - na miejscu. Operacje należy bowiem wykonywać na polu bitwy. Dlatego mniejszym złem jest amputacja kilku kończyn więcej, niż przez zbytnie ociąganie się doprowadzenie do śmierci z powodu gangreny w przypadku kończyn, które powinny były być amputowane od razu¹⁹. Zabieg ten, w warunkach polowych stał się zatem swego rodzaju rutynowym zabiegiem prewencyjnym. Larrey uważał również, zupełnie słusznie, iż nic nie zabije pacjenta tak pewnie jak pobyt w szpitalu, gdzie spotka go zakażenie rany, lub epidemia tyfusu - dlatego tez swoim pacjentom, którzy byli w stanie dosiadać konia (np. po amputacji przedramienia, czy nawet w stawie barkowym) zalecał jak najszybszy odjazd i leczenie we własnym domu. Przy czym zabraniał otwierania opatrunku, a jedynie nawilżanie go wodą i chronienie poprzez owinięcie materiałem a najlepiej owczą skórą²⁰. Percy z kolei podawał, iż większość rannych po amputacji biodra umiera drugiego dnia po zabiegu - głównie na skutek zakażenia, co potwierdza sekcja. Radzi też, iż należy wątpić w wyzdrowienie rannych o białych, matowych i suchych zębach, szczególnie jeśli szpital jest niezbyt czysty - taki chory prawie na pewno umrze na skutek "gorączki szpitalnej". Złym symptomem jest również czarny język, wilgotne i ropiejące oczy, suche i szorstkie ręce²¹. On także, podobnie jak Larrey, zawsze brał pod uwagę stan rannych i ich komfort - sądził, iż zapewnienie im odpowiedniej opieki, ogrzanie, lub też latem ochłodzenie organizmu znacząco wpływa na stan chorych i możliwości ich wyleczenia²².

 

Kliknij aby powiększyć
Retraktor Percy'ego. Fotografia z Val-de-Grace

 

Generalnie jednak chirurdzy zgadzali się, iż amputacje powinny być przeprowadzane we wszystkich poważnych ranach kończyn, w szczególności od kul armatnich czy ich rykoszetów, kiedy strzaskane są kości, uszkodzone znacząco mięśnie, ścięgna, nerwy i naczynia krwionośne. Jeśli chodzi natomiast o rany zadane przez zwykłą broń palną jak muszkiet - amputacja zwykle nie była konieczna. Chyba, iż w ranę wdała się gangrena - wtedy oczywiście stawała się ona niezbędna i należało wykonać ją jak najszybciej²³. W podobny sposób pisał o tym baron Alexis Boyer w swoim podręczniku. Wyróżniał on dwie sytuacje, w których amputacja była całkowicie nieunikniona. Pierwsza z nich to uderzenie kuli armatniej, lub jej odłamków, na skutek którego część ciała została w znaczący sposób uszkodzona, lub wręcz całkowicie oderwana. Zwłaszcza w tym ostatnim przypadku, nie należy sądzić, iż wystarczy zatamować krwawienie i zabezpieczyć ranę - gdyż w takim przypadku chirurgiczne odcięcie uszkodzonych tkanek jest również niezwykle ważne - nie dla wszystkich jednak być może oczywiste, skoro Boyer o tym wspominał. Z doświadczenia jednak wiedział, iż ci, na których takiej amputacji nie dokonano umierali szybko, a jeśli wyżyli - to ich rekonwalescencja była bardzo długa i trudna. Podobnie jak Percy widział możliwe trudności w gojeniu się rany - szansę na przebijanie mięśni przez ostre krawędzie niespiłowanej kości i łatwość, z jaką rana mogła ulec zakażeniu. Często brak tej operacji wykonanej od razu implikował zastosowanie jej w późniejszym terminie tak czy inaczej, natomiast po długim okresie cierpień, których ranny mógłby uniknąć. Dodatkowo - nawet gdyby chory przeżył bez interwencji chirurgicznej pozostawał mu kikut często bardzo zdeformowany, nieużyteczny, do którego problematyczne byłoby dopasowanie protezy. Percy wspominał w swych pamiętnikach iż rany zadane w ten sposób, często nie krwawią i pozostają "suche"²⁴. Z kolei jeśli ramię zostanie oderwane przez siłę uderzenia w pobliżu stawu, pozostawała w ranie część kości łącząca się ze stawem (tęte de l'humerus) - w takim przypadku, jeśli stan rannego pozwala Percy uważał iż zawsze należy tę pozostałość usunąć, gdyż zagrażała wyzdrowieniu chorego²⁵.

 

Pomnik Percy'ego przed szpitalem wojskowym w Clamart

 

     Drugi przypadek odnosił się bezpośrednio to tego, o czym wspominał w swoich tezach Faure - Boyer wymienia tutaj jednak wiele wyjątków, szczególnie powołując się na Bouchera. Jeśli chirurg uzna zatem, ze rana rokuje nadzieje - może uciec się do usunięcia jedynie uszkodzonych tkanek i wszelkich odłamków kości - nie ukrywa jednak, iż ta technika kończy się zwykle zakażeniem i powrotem od amputacji. Jeśli już jednak chirurg decyduje się na to - to usunięta część kości powinna być dosyć duża, aby zapewnić możliwość utworzenia się, w miejscu powstałym między jej dolną a górną częścią zrostu kostnego, który wypełni lukę całkowicie tworząc pomiędzy nimi połączenie. Mimo tego, często zachowana kończyna mniej była sprawna, niż proteza - ulegała deformacji, pokrywały ją trudne w gojeniu wrzody - zdaniem chirurga sztuczna noga lub ręka, mogły stanowić większą pociechę dla rannego²⁶. Także, jeśli niemożliwa była natychmiastowa interwencja chirurgiczna i rana została już zainfekowana, doszło do wystąpienia gorączki - należy według Boyera natychmiast amputować²⁷. Percy postępował w podobnych wypadkach następująco: usuwał strzaskane fragmenty kości z rany, którą w tym celu pogłębiał, następnie unieruchamiał kończynę w pozycji na wpół zgiętej pozostawiając mięśnie w stanie "relâchement" czyli rozluźnienia i pozwalał jej zagoić się. "Uważał, iż noga krótsza będzie bardziej użyteczna niż drewniana, choćby najlepiej wykonana"²⁸. W jednym z opisywanych przypadków w 1799 roku Percy zanotował, iż z rany usunięto ponad 20 strzaskanych odłamków kości. Podobnie postępowano też w przypadku, kiedy kula utkwiła w ranie - Percy opisuje przypadek, w którym po dotarci do kości kula odnalazła się pomiędzy strzaskanymi kawałkami kostnymi, które również usunięto²⁹.

 

     Amputacje wykonywano zawsze powyżej miejsca zranienia - w szczególności powyżej stawu położonego blisko rany. Nie było bowiem możliwości uratowania go, choć ogólnie starano się zachować np. kolano za wszelką cenę - bowiem miało to ogromne znaczenie dla dalszej sprawności ruchowej chorego. Konieczność takiego postępowania uzasadniano tym, iż kość amputowana poniżej stawu mogła roztrzaskać się pod wpływem uszkodzenia na całej swej długości - tym samym niszcząc staw³⁰.  Rany zadane bezpośrednio w kolano kwalifikowały się do natychmiastowej amputacji, gdyż nie dawały szans przeżycia. W przypadku jednak gen. Montroux w 1800 roku Percy odstąpił od tej zasady - ale jak słusznie zauważył Ducoulombier³¹ - inne były możliwości opieki lekarskiej i transportu dla generała, a inne dla zwykłego żołnierza - a niestety głównym wskaźnikiem przeżycia była nie tyle sprawność chirurga, co dalsza opieka nad pacjentem - szanse jego wyleczenia wzrastały znacząco, jeśli nie musiał być transportowany i ... jeśli nie znajdował się w szpitalu - bo mówimy wszak o czasach przed aseptyką. Z tego też względu być może, operacje wykonywane bezpośrednio mogły mieć statystycznie lepsze wyniki - operujący chirurg mógł mieć wcześniej styczność z innymi rannymi, lecz ich rany były świeże, nie zaropiałe i niezainfekowane, podczas gdy w szpitalu, nawet najlepiej zorganizowanym, lekarz po badaniu pacjenta, któremu z powodu zakażenia nic już nie mogło pomóc mógł natychmiast przenieść się do innego, którego rana dotychczas goiła się dobrze...

 

Kliknij aby powiększyć
Książka autorstwa Percy'ego - otwarta na narzędziach do amputacji - rok wydania 1803/5

 

     Bardziej niż Percy sprzeciwiał się operacjom wykonywanym bezpośrednio inny znany chirurg Aleksander Yvan (1765-1839), który w 1805r. pisał wręcz, iż nie przypomina sobie, aby utracił rannego, operowanego po bitwie a nie bezpośrednio na polu bitwy. Poważne operacje wykonywane bezpośrednio na polu bitwy uważał za niestaranne i wykonywane w zbyt dużym pośpiechu, bez stosownej uwagi, często ze zgubnym rezultatem. Podobną opinię wykazywali Ambroise Willaume i Charles Laurent (ten ostatni był zresztą mężem kuzynki Percy'ego), który piętnował szczególnie chirurgów, którzy jakoś swojej pracy mierzyli ilością wykonanych amputacji, z czego szczególnie słynął Larrey, choć jest to raczej sława niezasłużona, bo także i on starał się w miarę możliwości zachowywać niezbędne nogi i ręce raczej niż ich pozbawiać. Larrey faktycznie słynął ze swoich amputacji w stawie barkowym - który to zabieg jest szczególnie szybki do wykonania i trwał zwykle krócej niż 3 minuty. Dla porównania w 1799 roku Percy zanotował, iż opatrzenie 20 strzaskanych nóg zajęło chirurgom 10 godzin (jak się zdaje mowa tu o załodze jednego Wurstu - ale nie ma takiej pewności), a jedna operacja grenadiera, który otrzymał 3 ciosy szablą zajęła 1 godzinę 15 minut³². W Rosji Larrey dokonał swoich słynnych amputacji w stawie barkowym na 11 ludziach, z których 9 przeżyło, zaś dwóch zmarło na dezynterię³³. Zabieg ten mógł być wykonany bez użycia piły, natomiast pozostawiał człowieka bez możliwości zastosowania jakiejkolwiek protezy. Z punktu widzenia rannego był jednakże niezwykle mało inwazyjny i w porównaniu do innych możliwości, znacznie mniej bolesny. Skracał cierpienia chorego i znacząco ułatwiał pracę chirurga, pozwalając mu też na większą ilość interwencji chirurgicznych w krótszym czasie. Pomimo to u żyjących ówcześnie metoda ta budziła ambiwalentne odczucia i była bardzo dyskusyjna, choć niewątpliwie była bardzo bezpieczna dla rannego. Sam Percy, choć widział wszystkie korzyści płynące z tej metody uciekał się do niej rzadko - uważał, iż ważniejsze jest zachowanie choćby kawałka ramienia, w celu poprawy jakości życia chorego już po zabiegu i stosował ten rodzaj amputacji tylko w przypadkach ekstremalnych. Statystycznie wykonał takich operacji 70 na 2000 amputacji wykonanych na długości ramienia. Długość gojenia wynosiła tu odpowiednio ok. 52 i ok. 22 dni, zaś śmiertelność w pierwszym przypadku wynosiła 1:6 zaś w drugim 1:50 - a zatem wskazywała znacząco na korzyści wynikające z amputacji tradycyjnej. Larrey przedstawiał wprawdzie również statystyki wskazujące na śmiertelność w granicach 17 %, jakkolwiek by jednak nie było, nie da się ukryć, że metoda szybkiej amputacji była dobra w danym momencie - potem zaś ranny pozostawał okaleczony znacznie bardziej i trudniej było mu prowadzić dalsze życie. A nie każdy wszak miał takie szczęście jak pewien żołnierz z 32 pułku, który po bitwie pod Jeną, mając amputowane obie ręce otrzymał od marszałka Duroca 60 franków (choć nie mogło to przecież zastąpić mu pracy własnych rąk dzięki której mógłby prowadzić godziwe życie, to jednak osłodziło na pewno choćby chwilowo gorycz poniesionej straty)³⁴. Znalazło to odzwierciedlenie w osądzie ówczesnych, kiedy w 1811 Larrey starał się o wstęp do Acadčmie de Sciences właśnie prezentując swoje tezy dotyczące amputacji w stawie barkowym. Został skrytykowany na tyle ostro, iż członkostwa w rezultacie nie uzyskał³⁵. Larrey dokonywał również kilku operacji w stawie biodrowym, o czym Percy w ogóle nie wspomina. Zaś ówcześni ewidentnie uznawali go za bardzo brutalny i kontrowersyjny. Znany jest przypadek jednego rannego operowanego w Rosji, który po tym zabiegu utrzymał się przy życiu³⁶.

 

Kliknij aby powiększyć
Karta z książki Percy'ego

 

     Jeśli chodzi o technikę wykonywania zabiegów, to, choć może budzić to zdziwienie, zwykle były przeprowadzane na siedząco, zwykle na krześle lub taborecie, także w przypadku amputacji nogi. Przy czym Percy potrzebował zwykle 4-5 asystentów. Jeden lub dwóch przytrzymywało pacjenta, trzeci uciskał naczynia aby zapobiec krwotokowi (inni chirurdzy używali do tego celu specjalnych opasek uciskowych albo specjalnego urządzenia zwanego "tourniquet" zaopatrzonego w śrubę, za pomocą której można było amputowaną kończynę silnie ścisnąć zapobiegając krwawieniu). Kolejny asystent odciągał skórę i mięśnie w miarę postępowania zabiegu. Jeszcze inny przytrzymywał członek i obracał go do wygodnego cięcia. Jedynym znieczuleniem był alkohol i laudanum, o ile były dostępne. Oczywiście operacja przebiegała bez zachowania żadnej aseptyki, której potrzeba była po prostu nieznana³⁷.

 

     Ból jest czymś strasznym nawet dla żołnierza zaprawionego w bojach i przygotowanego na cierpienie - sam Percy, który musiał być przecież oswojony z różnego rodzaju skargami rannych, opisuje sytuację, w której krzyki cierpienia skłoniły go do zejścia z konia i zbadania sprawy - okazało się, iż był to ranny, któremu właśnie amputowano kończynę³⁸. Sami ranni wspominają zimno i zimny pot, które towarzyszyły zabiegowi, Percy wspominał, iż szczególnie zaciśnięcie arterii wzbudzało w chorych dodatkowe cierpienia³⁹.

Rycina autorstwa Jana Dominika Larrey'a, choć być może pod dyktando Larrey'a sztychował jego przyjaciel, również chirurg o nazwisku Sarlandriere, "Memoires" edycja paryska 1812 t. 1.

Najbardziej bolesne było wg Percy'ego przecinanie ciała, nerwów i sam ucisk - natomiast piłowanie kości sprawiało znacznie mniej bólu pacjentom. Zdarzało się jednak, iż ranny z obawy przed bólem nie godził się na amputację, jak np. półkownik Giraud de Martigny, który zraniony w Hiszpanii groził postrzałem każdemu, kto spróbuje go dotknąć - zmarł na skutek zakażenia, które wdało się w ranę⁴⁰. Szczególny opis operacji (bo wykonany piórem kobiety), pozostawiła po sobie Fanny Burney pisarka brytyjska, która na skutek małżeństwa z francuskim arystokratą spędziła okres wojen napoleońskich w Paryżu i tam też przeszła operację usunięcia piersi, w której podejrzewano rozwój raka. W liście do siostry opisującym mastektomię Burney porównuje sam zabieg do egzekucji - poprzedzonej wyrokiem chirurgów. Sam zaś zabieg jest nie tylko bolesny, ale i upokarzający dla istoty ludzkiej, która zostaje unieruchomiona i nie może decydować o tym, co dzieje się z jej ciałem. Dramatyzm sytuacji staje się dzięki temu jeszcze lepiej odczuwalny⁴¹. Leczeniem pacjentki kierował Larrey, on też przeprowadzał zabieg, który wykonany został na fotelu (a więc również na siedząco). Co ciekawe, lekarze zgodnie uznali, że płacz i krzyk podczas zabiegu będą dla pacjentki lepsze, niż powstrzymywanie emocji - które mogłoby doprowadzić do głębszych powikłań. Dr Ribes zapytał ją wręcz bez ogródek, czy krzyczała z bólu podczas narodzin dziecka (Fanny była matką jedynaka) - na co, gdy odpowiedziała twierdząco, wyraźnie się rozchmurzył - obawiano się bowiem bardzo powikłań, które mogły nastąpić na skutek szoku pourazowego, który krzyk miał rozładowywać⁴². Opis kolejnych cięć chirurga faktycznie budzi wielkie współczucie dla przeżyć chorej: "(...) i wciąż, i wciąż⁴³, pan Dubois żądał skrawka za skrawkiem - moja najdroższa Ester, nie przez dni, nie przez tygodnie, ale przez miesiące nie mogłam mówić o tej okropnej sprawie bez nieomal przechodzenia przez nią z powrotem! Nie mogłam myśleć o tym bezkarnie!"⁴⁴. Oczywiście w przypadku żołnierzy, ciężko jest znaleźć podobne opisy cierpień - najprawdopodobniej nie chcieliby oni wnikać aż tak szczegółowo w swoje odczucia z obawy aby nie zostać posądzonymi o słabość, która nie powinna być im znana.

Kliknij aby powiększyć
Wyłuszczenie w stawie - rysunek autorstwa Larrey'a drukowany u Bernarda ok. 1816 r. (znajduje się w pełnym wydaniu "Memoires" tzw. paryskim - obecnie w zbiorach muzeum Val-de-Grace w Paryżu)

 

     Percy wspomina w swych notatkach o rodzaju amputacji, które wykonywał  Vanderbach (de ça façon)⁴⁵. Natomiast i Percy i Larrey stosowali podobna metodę operacji zwaną "circulaire". Najpierw nacinano skórę wokół amputowanej części ciała, następnie była ona podnoszona do góry przez jednego z asystentów. W dalszej kolejności mięśnie odsuwano w stronę nasady członka w taki sposób, że rana miała formę stożka, w którym podstawą jest okrągły skraj skóry, a czubkiem miejsce, w którym, w trzeciej kolejności dokonuje się przecięcia kości - zwykle w dwóch góra trzech cięciach. Zabieg kończył się zszyciem naczyń krwionośnych i zwykle trwał do kilku minut⁴⁶. Retraktor służył odciągnięciu mięśni od miejsca przecięcia kości tak, aby samo przecięcie kości odbyło się możliwie jak najgłębiej - zapobiegało to rozczłonkowywaniu się wystającego odłamka, jego zakażeniu i pozwalało mieć nadzieję na wyzdrowienie pacjenta. Należało dokonać odcięcia w miarę możliwości jak najwyżej pod tkanką mięśniową - dawało to większe szanse wyzdrowienia. Zbyt płytko umieszczona kość mogła popękać, przebić mięśnie i w następstwie doprowadzić do konieczności ponownej interwencji chirurgicznej. Percy i Larrey zgadzali się, iż należało w miarę możliwości zezwolić samej naturze na odgrodzenie uszkodzonej kości od czynników zewnętrznych - czyli zapewnić jej dostateczną ilość tkanki, która mogła zabliźnić się wokół kikuta. Rzecz niby oczywista - lecz jak to robiono w czasach braku antyseptyki, znieczulenia i w warunkach polowych? Po odpowiednim przygotowaniu i przycięciu mięśni nakładano na nie szeroką opaskę. Istniejące urządzenia stanowiły dwie części metalowe, oddzielne, w kształcie półksiężyców, wydrążone w swojej prawej krawędzi - tak, że przyłożone do kości i trzymane za trzonki w obu rękach asystenta odciągały mięśnie. Wynalazek Percy'ego polegał na połączeniu obu części w jedno urządzenie poprzez "kolanko", które pozwalało asystentowi na łatwiejsze operowanie retraktorem. Jeśli chodzi o Larreya to stał on na stanowisku, ze żadne nowomodne wymysły nie zastąpią chirurgowi jego pomysłowości i przebiegłości, a już szczególnie odnosi się to do chirurga wojskowego - który często z braku narzędzi i środków musi improwizować. Dowód tego miał dać pod Smoleńskiem, gdzie z braku materiałów miał opatrywać rany pergaminem⁴⁷... Retraktor Percy'ego był jednak o wiele wygodniejszy od dawnych narzędzi i szybko spotkał się z uznaniem i naśladownictwem. Prócz użycia retraktora Percy zalecał również wyszlifowanie w miarę możliwości ostrych końców obciętej kości i wszelkiego rodzaju nierówności, które mogły w przyszłości podczas gojenia wbijać się w żywą tkankę⁴⁸. Często ranę tuż po operacji wypełniano szarpiami, co powodowało obfite ropienie i przedłużało gojenie się rany. Boyer podawał w swoim podręczniku, iż w przypadku ran po amputacji ciężko było uzyskać idealne zabliźnienie rany - ze względu właśnie na niemożność jej zamknięcia, także z powodu zbyt małej ilość tkanki pozostawionej wokół kości, oraz z powodu obfitego ropienia ran⁴⁹. Przeciwnikiem zszywania brzegów rany był Larrey, który zalecał połączenie krawędzi rany tylko poprzez bandaże i plastry - zalecał przykrycie przewiewnym opatrunkiem, na który kładziono szarpie podtrzymywane dwoma wstęgami materiału wiązanymi "na krzyż". Uważał on, iż należy unikać bandaży ciasno zawiązanych, które zamykają ranę i nie pozwalają wypłynąć ropie - co prowadziło do zakażenia. W Neuburg Percy zastosował metodę zaszycia rany po operacji w 92 przypadkach, często z problemami spowodowanymi różnicą między grubymi kośćmi a zredukowana masą mięśniową - jednak w ciągu miesiąca 86 rannych wyzdrowiało, podczas gdy stare opatrunki wymagały nieraz kilku miesięcy zdrowienia. Percy stosował łączenie brzegów rany nie tylko poprzez szwy, które były bardzo luźne i pozostawiały odpływ dla zbierającej się ropy, co poprzez opasujące ranę plastry samoprzylepne. Następnie zalecał utrzymywanie kikuta w pozycji poziomej pod kątem 90 stopni w stosunku do ciała. Podobnie Larrey uważał, iż unieruchomienie jest ważnym czynnikiem postępowania - jednakże do tych wniosków doszedł nieco później - już w dobie Restauracji⁵⁰. Cały zabieg miał przyśpieszać gojenie do miesiąca, z dwóch i pół, zmniejszać bolesność i wielkość blizn, zmniejszać ropienie rany. Zabieg zszywania rany miał wielu zwolenników. Jedynym minusem według Percy'ego, P. Roux i Yvana było o wiele większe krwawienie i konieczność radzenia sobie a nim⁵¹. W szpitalu Saint-Esprit w Memmingen w 1799 roku Percy amputował nogę rannego, którego mu przedstawiono. Noga była zimna i twarda jak marmur, ale ranny miał spokojne usposobienie i zachował wciąż siły witalne. Percy zdecydował się na operację. Rannego posadzono na krześle. Percy operował w asyście 4 chirurgów. Zabieg okazał się bardzo trudny, ze wzglądu na duże krwawienie. Ranny stracił około 0,74 litra krwi i uważano już, iż umrze, jednak następnego dnia czuł się on dużo lepiej Percy zdziwiony stanem rannego zalecił wydanie mu 24 kropli laudanum. Chory pomimo złych rokowań wyzdrowiał⁵², był to jednak ewidentny ewenement i zwykle obfite krwawienie kończyło się śmiercią.

 

Kliknij aby powiększyć
Rysunek autorstwa Larrey'a
Wzór unieruchomienia "...słomianką...", a u góry część procesu gojenia się kości po usunięciu martwej tkanki (ważne tu było prawidłowe unaczynienie, jeśli uraz był daleko od stawu to Larrey wcale się nie spieszył z amputacją - tu przykład pacjenta operowanego na Pradze w ambulansie, a rannego pod Czarnowem, gdzie krwawienie z naczyń okostnej było tak silne iż "...koledzy..." jak elegancko pisze Larrey - już się brali za piłkę. On spojrzał, zwolnił turnikiet - to był właśnie moment sprawdzający skąd tak "...leje..." i zobaczywszy, iż to naczynia okostnej, usunął odłamek i woskiem zatamował krwawienie z samej kości (szczegółowy opis w "Memoires", a jeszcze lepszy w zestawieniu w "Clinique chirurgicale..." z lat 20-tych XIX wieku) i naczynia kości.

 

      Sama ilość amputacji w porównaniu do ilości rannych kształtowała się w następujący sposób: pod Neuburgiem 27.06.1800 - Percy obliczył rannych, którymi się zajmował na liczbę 2 tys. z czego 92 wymagało amputacji - Percy wykonał lub zlecił wykonanie 38 amputacji uda, 33 ramienia i 21 nóg⁵³. Podczas kampanii 1806 roku, po bitwie pod Jeną 15 października Percy zanotował liczbę 60 przypadków wymagających amputacji⁵⁴. Podczas kampanii w Rosji Larrey oszacował ilość rannych leczonych w jego ambulansach na 22 tys. z czego 1000 wymagało amputacji. 416 zmarło, 4.027 stało się częściowymi inwalidami, 5.854 nigdy nie odzyskało sprawnosci z czego 731 na skutek amputacji kończyn. Procentowo ilość amputacji kształtowała się na poziomie 4-7 % wszystkich rannych. Jesli chodzi o skuteczność, to Percy osiągnął Pod Neuburg - 93%, a w kampanii 92-93r. - 82% wyleczeń. Larrey sam deklarował przeżywalność rannych na poziomie ľ. W roku 1812 - uzyskał przy śmiertelności 11%, 26.3% przypadków całkowitego inwalidztwa natomiast 62.4% wyleczonych całkowicie, natomiast pod Wagram - udało mu się osiągnąć 90% przypadków wyleczonych⁵⁵. Dane te są jednak bardzo nieprecyzyjne, dotyczą bowiem wszystkich rannych, nie tylko amputacji. Poza tym warunki różnych kampanii były tak do siebie nieprzystające i niewspółmierne, podobnie jak specyfika gwardii czy oddziałów liniowych, że trudno mówić o jakiejkolwiek możliwości porównania działań i wyrobienia sobie zdania na to, czy jakaś metoda chirurgiczna miała przewagę nad inną.

 

Kliknij aby powiększyć
Rycina autorstwa Jana Dominika Larrey'a. Larrey bardzo dokładnie, z wielką znajomością anatomii topograficznej pokazał jak trzymać nóż, żeby wypreparować kość i więzadła jednym cięciem, nie uszkadzając dużych naczyń w dole pachowym, "Memoires" edycja paryska 1812 t. 3.

 

     Obecna medycyna nie ma jednego zdania na te metody postępowania z chorym i nie faworyzuje de facto żadnej z nich, gdyż wobec braku antyseptyki zamkniecie rany całkowite nie jest możliwe, bez spowodowania zakażenia, natomiast pozostawienie rany otwartej powoduje znaczące wydłużenie okresu rekonwalescencji i zmniejsza jej jakość. Rozwiązaniem byłoby stosowanie drenażu, którego rolę spełniał w pewnej części sączek gazowy i "filtr" tworzony przez szew zakładany na ranę przez Percy'ego - były to jednak rozwiązania jedynie zbliżone do idei drenażu, jaki znamy obecnie i mocno niezadowalające⁵⁶.

 

 

 

PRZYPISY 
 

1 Journal des campagnes du baron Percy, chirurgien en chef de la Grande Armée, Paris 2002, s. 64.

2 H. Ducoulombier, Un chirurgien de la Grande Armee. Le Baron Pierre-Francois Percy, Paris 2004, s.138,

3 Medicine transformed. Health, disease and society In Europe 1800-1930, ed.: D. Brunton, Manchester 2004, s. 63.

4 Medicine transformed..., s. 333.

5 James Symes dokonywał tego typu operacji w 30 latach XIX wieku; R. Porter, The greatest benefit to mankind. A medical history of humanity from antiquity to the present, Glasgow 1999, s. 360.

6 Tamże, s. 360.

7 Tamże, s. 361.

8 Journal des campagnes..., s. 21.

9 A. Boyer, Traité de maladies chirurgicales et des operations qui leur conviennent, Bruxelles 1834, t. I, s. 275.

10 H. Ducoulombier, dz. cyt., s. 141-143.

11 "Les incisions, et généralement toutes les grandes opérations contre-indiquée lorsque l'état de stupeur du malade, le froid des extrémités, et quelquefois de tout le corps, L'insensibilité de la partie blessée et une forte commotion, anonceront un truble nerveux qu'il importe avant tout de faire cesser, en réchauffant la malade et en le réanimant par des toniques ŕ l'intérieur. Cet état fâcheux accompagne le plus souvent les plaies faites par le boulet ou les éclats de bombes ou d'obus, lorsque ces projectiles frappent la partie supérieure du bras ou de la cuisse et alors la mort est presque inévitable" Tamże, s. 143.

12 Tzw. "Wurst", zaprzężony w cztery konie, który mieścił narzędzia chirurgiczne i opatrunki dla kilkuset rannych, oraz 8 chirurgów i 4 pielęgniarzy jak również nosze pozwalające na przemieszczanie rannych - był on zdaniem Ducolombiera niesłusznie krytykowany w stosunku do "ambulance volante" pomysłu Larreya; H. Ducoulombier, dz. cyt., s. 4.

13 A. Boyer, dz. cyt., s. 271.

14 Dible H., D.J. Larrey, a surgeon of the revolution, consulate and empire, a paper read to the Osler Club, 21 may 1958, s.101-103.

15 Journal des campagnes..., s. 56.

16 H. Ducoulombier, dz. cyt., s. 144.

17 Koronnym jego przykładem była sytuacja po bitwie pod Fontenoy, kiedy to z 300 operowanych wyżyło 30-40, podczas gdy spośród 10 rannych Anglików przetransportowanych do szpitala w Douai i operowanych w 29-49 dniu od zranienia przeżyli prawie wszyscy; Tamże, s. 144.

18 Chodzi tu oczywiście o utworzoną w 1820 Académie Royale de Médecine; A. Boyer, dz. cyt., s. 270.

19 Tamże, s. 272.

20 Dible H., D. J. Larrey..., 105.

21 Journal des campagnes..., s. 46.

22 Tamże. 29.

23 A. Boyer, dz. cyt., s. 274.

24 H. Ducoulombier, dz. cyt., s. 61.

25 Journal des campagnes..., s. 41.

26 A. Boyer, dz. cyt., s.s. 268-270.

27 Tamże, s. 272.

28 H. Ducoulombier, dz. cyt., s.146.

29 Journal des campagnes..., s. 24-25.

30 A. Boyer, dz. cyt., s. 269.

31 H. Ducoulombier, dz. cyt., s.147; Journal des campagnes..., s. 60

32 Journal des campagnes..., s. 29.

33 Dible H., D. J. Larrey..., 103.

34 Journal des campagnes du..., s. 93.

35 H. Ducoulombier, dz. cyt., s.149.

36 Tamże, s. 148-149.

37 Tamże, s. 149.

38 Journal des campagnes..., s. 90.

39 H. Ducoulombier, dz. cyt., s.149.

40 Tamże, s. 149.

41 J. F. Epstain, Writing the unspeakable: Fanny Burney's Mastectomy and the Fictive Body, "Representations", nr 16, s. 143.

42 Ciekawy opis tego typu operacji daje H. Fearon: "pacjentkę umieszczano w wysokim krześle, w pozycji półleżącej, z głową podtrzymywaną poduszką poprzez asystenta umiejscowionego z tyłu krzesła, oraz z rękami unieruchomionymi przez kolejnego asystenta z obu stron; chirurg (...) dokonuje horyzontalnego nacięcia, dłuższego niż zmiana chorobowa, którą zamierza wyciąć, prawie w kierunku żebra, nieco poniżej sutka (...) Po tej, najboleśniejszej części zabiegu, asystenci (...) mają za zadanie przytrzymać palcem wszelkie krwawiące arterie, co pozwoli chirurgowi (...) na usunięcie całości chorej tkanki, która powinna być ostrożnie oddzielona od skóry powyżej oraz poniżej od mięśni pektoralnych i żeber (...). Na szwy i opatrunek powinien być nałożony duży, gruby miękki lniany kompres, delikatnie przymocowany flanelowym bandażem, o szerokości pięciu cali i sześciu, lub ośmiu jardów długości (...) Surowicze wycieki lub krwawa wydzielina wytwarza się zwykle w takiej ilości, iż przesiąka przez bandaże (...)"; H. Fearon, A treatise on Cancers, with a New and Succesful Method of Operating, Particularly in Cancers of the Breast and Testis (1787), za: The journals and letters of Fanny Burney, vol. VI, ed. J. Hemlow, Oxford 1975, s. 609.

43 De facto cały zabieg trwał 20 minut.

44 The journals and letters..., s. 613.

45 Journal des campagnes..., s. 69.

46 H. Ducoulombier, dz. cyt., s.150.

47 Dible H., D. J. Larrey..., 105.

48 H. Ducoulombier, dz. cyt., s.151.

49 A. Boyer, dz. cyt., s. 269.

50 Sporządził on rodzaj opatrunku z wypchanych słomą "poduszek" które przypominały w swym założeniu dzisiejszy gips 105.

51 H. Ducoulombier, dz. cyt., s. 153.

52 Journal des campagnes..., s. 57.

53 H. Ducoulombier, dz. cyt., s. 146.

54 Journal des campagnes..., s. 86.

 

55 Dane za: Medicine transformed. Health, disease and society In Europe 1800-1930, ed.: D. Brunton, Manchester 2004; H. Ducoulombier, Un chirurgien de la Grande Armee. Le Baron Pierre-Francois Percy, Paris 2004.

56 H. Ducoulombier, dz. cyt., s. 154.

BIBLIOGRAFIA 
 

 

Boyer A., Traité de maladies chirurgicales et des operations qui leur conviennent, Bruxelles 1834, t. I.

 

Dible H., D.J. Larrey, a surgeon of the revolution, consulate and empire, a paper read to the Osler Club, 21 may 1958.

 

Ducoulombier H., Un chirurgien de la Grande Armee. Le Baron Pierre-Francois Percy, Paris2004.

 

Journal des campagnes du baron Percy, chirurgien en chef de la Grande Armée, Paris 2002.

 

Medicine transformed. Health, disease and society In Europe 1800-1930, ed.: D. Brunton, Manchester 2004.

 

Porter R., The greatest benefit to mankind. A medical history of humanity from antiquity to the present, London 1999.

 

The journals and letters of Fanny Burney, vol. VI, ed. J. Hemlow, Oxford 1975.

 

gladiasolaria
Ilustracje przygotowała p. Maria Turos.