...na trzeźwo..." czy jednak ze znieczuleniem... cz. 1

Maria J. Turos

Polecamy książkę autorki artykułu:

DOMINIQUE JEAN LARREY 1766-1842 CHIRURG WIELKIEJ ARMII

Warszawski Uniwersytet Medyczny

"...na trzeźwo..." czy jednak ze znieczuleniem.

Krótka próba odpowiedzi na pytanie czy w początkach XIX wieku chirurdzy wojskowi stosowali leki uśmierzające ból.

Przyjęło się potocznie uważać1, zaś do funkcjonowania owej "...czarnej legendy..." przyczyniają się w równym stopniu publikacje popularnonaukowe2, jak i opracowania encyklopedyczne3, iż w czasach wojen napoleońskich lekarze pracujący w armii praktycznie nie używali żadnych lekarstw. "...nie istniały oczywiście żadne środki znieczulające..."4 w takim imperatywnym tonie wypowiada się R. Bielecki autor dwukrotnie wydawanej i najłatwiej dostępnej dla szerokiego grona czytelników monografii "Wielka Armia Napoleona"5. Drugą, podobnie mocno kontrowersyjną kwestią, tym bardziej, iż zachowało się bardzo wiele dowodów materialnych6, jest stan wyposażenia w instrumenty, jakimi posługiwali się ówcześni lekarze wojskowi. Bardzo często, tak w powieściach7 jak i w opracowaniach przedmiotu można spotkać się z jednakowo brzmiącymi sformułowaniami: "...amputacji dokonywano zwykłą metalową piłką, jakie chirurdzy kupowali u przygodnych rzemieślników..."8. Istnieje, owszem korespondencja, a konkretnie jeden anonimowy list z 18. V. 1807 r. pisany pod Gdańskiem gdzie można znaleźć taki oto werset "...wyobraź sobie, że dotąd nie mamy polowego lazaretu i kilku tylko po regimentach jakichkolwiek felczerów, którzy prostym nożem i od kobiet pożyczonymi nożyczkami najdelikatniejsze muszą robić operacje..."9. Dotyczyło to sytuacji wyjątkowej, w świeżo sformowanych oddziałach polskich podczas długotrwałego oblężenia tego miasta, zaś jak wskazuje lista imienna sporządzona przez Gen. J. H. Dąbrowskiego w Gniewie, jeszcze w kwietniu 1807 r. w Legii Poznańskiej nie było pełnej obsady etatów medycznych10

Do chirurga przełomu XVIII/XIX wieku, gdy bywały krótkie "...trąb wojennych przerwy..."11 doskonale pasowała więc charakterystyka ułożona jeszcze w starożytności, którą tradycja wiązała z osobą Galena12. Musiał być niewrażliwy na jęki i krzyki swoich pacjentów, mieć mocne ręce, szybki refleks i doskonałą kondycję fizyczną. Praca zmuszała, bowiem do wytrzymania często kilkudziesięciu godzin na nogach. Ambulanse, co prawda, starano się urządzać w budowlach murowanych lub przynajmniej pod dachem. Ale wypada zapytać, w jakim był stanie - z pewnością niejeden raz w takim, jaki zastano w Iławie Pruskiej. "...mury owszem stały, ale nad połową nie było dachu, bo dachówki popękały a słomę zjadły konie..."13 i lekarze narażeni byli na działanie zjawisk atmosferycznych: upału, deszczu, czy konkretnie pod Iławą Pruską lutowej śnieżnej zawieruchy. O warunkach pracy na przełomie grudnia i stycznia 1806/07 roku J. D. Larrey tak pisał do żony z ambulansu na warszawskiej Pradze "...wróciliśmy wszyscy niemiłosiernie zakatarzeni i nieszczęśliwie przemarznięci po trzech dniach operowania w namiocie..."14.

Jest to bezdyskusyjna prawda. Równocześnie jednak wyznacznikiem doskonałości zawodowej była perfekcyjna znajomość anatomii nabyta przez bardzo długie - trwające nawet do kilkunastu lat15 - ćwiczenia prosektoryjne dające prócz biegłości technicznej doskonałą znajomość narzędzi. Na permanentne kształcenie umiejętności manualnych zwracał dużą uwagę R. J. Czerwiakowski16 i tego również dotyczyła wypowiedź P. Fr. Percy'ego określająca młodych lekarzy - często jeszcze studentów wcielanych bardzo szybko do wojska - terminem "...chirurgiens pacotile..."17. Odnosiło się to nie tyle do ich braków wiedzy ogólnej, co właśnie pewności i sprawności w działaniu nabytej przez żmudne, rozpoczynane w bardzo młodym wieku ćwiczenia. Wzmiankowany już tutaj J.D. Larrey rozpoczął naukę anatomii w Tuluzie pod opieką swojego stryja Alexisa w wieku 13 lat18. Ceniono inne zajęcia usprawniające palce jak gra na skrzypcach czy na flecie19. Ten zwyczaj utrzymał się zresztą bardzo długo i np. wybitny chirurg niemiecki drugiej połowy XIX wieku Theodor Billroth był jednocześnie doskonałym skrzypkiem, któremu Johannes Brahms20 dedykował swoje utwory m.in. dwa kwartety smyczkowe z Op.51, z partią solową dziś wykonywaną przez światowej sławy altowiolistów. Może to zabrzmieć niewiarygodnie, ale do takich zajęć ćwiczących palce zaliczano również haft lub też splatanie sznureczków. Dawało to w efekcie prócz szybkości działania - stąd nie powinno dziwić, iż amputacje wykonywano nawet w 1.5 minuty - odpowiednią wymierną dużą precyzję. Ale czy to było wszystko?.

Otóż nie.

Problem opanowania bólu stanowił dla medyków ówczesnej doby zagadnienie bardzo istotne o ile nie najważniejsze. Temat ten poruszają autorzy pierwszych polskich podręczników chirurgii L. Perzyna21 i R. J Czerwiakowski22. Ten ostatni w "Chirurgii praktycznej" wyliczając szczegółowo, co oprócz narzędzi powinien zabrać ze sobą lekarz pułkowy czy batalionowy pisze "...jako też niektóre lekarstwa...liqour anodin.Hoff...tudzież laudanum liquid. Sydenham..."23. Poruszając następnie zagadnienia biegłości technicznej nabytej przez częstą praktykę, która w znaczący sposób pozwalała oszczędzić choremu bólu przy badaniu24 wspomina raz jeszcze "...leki ból uśmierzające..."25 dzieląc następnie te specyfiki na trzy kategorie:

1. "...anodyna genuina - leki uśmierzające ból istotnie
2. anodyna relativa - leki uśmierzające ból względnie
3. anodyna specifica - leki uśmierzające ból szczególnie..."26.

To ostatnie określenie odnosiło się do specjalnej kategorii plastrów o bardzo różnym składzie i działaniu jak np. "...emplastrum opiatum commune..."27 czy "...emplastrum anodynum Wildegans..."28.

Wiele akapitów swojej "Chirurgii praktycznej"29 poświęcił R. J. Czerwiakowski również niebezpieczeństwom, jakie dla rannego niesie odczuwanie dolegliwości stricte fizycznych. Zwracał przy tym uwagę na ból jako jeden z czynników pogarszających ostateczne rokowanie30.

Historia używania narkotycznych leków przeciwbólowych jest praktycznie tak stara jak dzieje medycyny, a może jak ludzkość. Na przełomie XVIII i XIX wieku, czyli w czasach wojen napoleońskich, niezwykle popularna była nalewka Sydenhama31 w przeliczeniu wagowym zawierająca dość duży procent opium. Pełen skład tego specyfiku bywał często objęty tajemnicą, w najłatwiej dostępnej wersji, którą cytuje R. J. Czerwiakowski32 zawierała prócz specjalnie preparowanego opium również korę cynamonowca należącego do innej odmiany botanicznej niż cynamon konsumpcyjny33, eugenol znany i używany do dziś w stomatologii olejek goździkowy, szafran i kamforę mało kto, dziś wie, iż drzewo kamforowe to odmiana cynamonowca34. Ingrediencje wchodzące w skład nalewki Sydenhama niejednokrotnie były także mieszaninami innych nalewek i maceratów uzyskiwanych na bazie dość mocnego alkoholu - do ich przygotowania używano czerwonego wina, najczęściej hiszpańskiej malagi35. W taki sposób rozpuszczano m.in. kamforę, przy czym samo wino kamforowe było dość popularnym środkiem nie tylko uśmierzającym ból, ale i pełniącym rolę dezynfekcyjną, a także łagodzącym skutki urazów, szczególnie odmrożeń36. Podobny skład miał Elixir Sudoriferum, mieszanina stworzona ok. 1774 roku przez Lettsoma37, w której skład prócz opium, mógł wchodzić m. in. haszysz. Jak silne - i perfidne - było działanie takich mieszanek świadczyć może zapis z pamiętnika Wirydianny Fiszerowej38, żony szefa sztabu wojsk Księstwa Warszawskiego generała Stanisława Fiszera, który został ranny pod Raszynem, i był operowany w ambulansie, "...był czymś podniecony tak, że nie odczuwał bólu, był też bardziej niż zazwyczaj rozmowny..."39. Zachowanie takie można, owszem, przypisać emocjom, dziś określanym mianem stresu pola walki40, bądź działaniu alkoholu, ale czy do końca.

Farmakopea adresowana szczególnie do szpitali wojskowych, która została opublikowana we Francji w 1792 roku wymienia "...laudanum liquide..."41 gdzie w funcie 405.5 grama - wszystkie przeliczenia wagowe według E. Grzelaka42 "...dobrego wina...", a w przypadku jego braku w mieszaninie "...czystego białego wina i dwóch uncji dobrej wódki..." rozpuszczano "...dwie uncje..." 67.58 grama pokrojonego na drobne kawałeczki czystego opium.

Wśród preparatów wymienionych w tym niewielkim objętościowo - liczy w sumie 56 stron - poradniku znaleźć można ponadto jeszcze cztery inne specyfiki zawierające w swoim składzie opium. Przy dwóch z nich prócz sposobu sporządzenia podano również sposób dawkowania. I tak: "...julep anodin..."43 - "...julep..." to ulepek, roztwór cukru pełniący rolę nośnika dla właściwych substancji leczniczych o przykrym smaku44 - w którego skład wchodziło laudanum należało podawać "...w dwóch dawkach w odstępie godziny..."45, zaś "...julep opiatique..."46 zawierający gran czyli 0.07 grama czystego opium w czterech uncjach 135.16 grama preparatu "...w dwóch dawkach z dwu, lub trzygodzinną przerwą..."47.

Francuska wersja nalewki Sydenhama potocznie zwana laudanum w składzie zawierała opium, szafran, nalewkę piołunowa48, cynamon, nalewkę goździkową i mocne czerwone wino49 na podstawie dekretu Berriata50 z 1805 roku, wchodziła w skład wyposażenia apteczki pułkowej. Zatwierdzając jej skład A. Parmentier wymienił wśród leków niejako "...pierwszej potrzeby..." laudanum i nalewkę Hoffmana51. Wprowadzony został wówczas podział na apteczki ambulansowe, niejako dla chirurgów i szpitalne gdzie również było laudanum lub nalewka opiumowa, ale zamiast nalewki Hoffmanna - teriak52. Rozporządzenie to powtarzano jeszcze dwukrotnie - 5. X. 1809 r. oraz 27.III.1813 r.53. Zgodnie z nim w takim zestawie powinno znajdować się 125 gramów laudanum i 180 gramów nalewki Hoffmana. Był to drugi niezwykle popularny podówczas specyfik, który wymienia również R. J. Czerwiakowski54. Pełna jego nazwa brzmiała "...liquor anodynus de Hoffmanni..." lub "...liquor anodynus mineralis Hoffmanni...". W jego skład wchodziła mieszanina według A. Parmentiera - w równych częściach55 alkoholu i znanego od XVI wieku, opisanego przez Valeriusa Cordusa56 eteru, oraz substancje aromatyzujące poprawiające smak również na bazie alkoholu. Często nazwę tego specyfiku zapisywano również d'Hofmana - co m.in. sprawiło, iż A. Pigeard57 cytuje ją jako d'Ofmana. Tego rodzaju nieścisłości wynikają zazwyczaj z niuansów ręcznego pisma, jakim były notowane recepty. Bardzo ciekawe jest, iż podobnie wykonywano etykiety na opakowania leków. Tu bardzo dobrym przykładem jest apteczka zachowana w kolekcji Debata58 w zbiorach muzeum Val - de - Grâce w Paryżu, gdzie spotkać można takie napisy, m. in. na buteleczce, która przeznaczona była do laudanum.

Równie popularna jak nalewka Sydenhama była wspomniana przez R. J. Czerwiakowskiego tzw. massa pilularis de cynoglosso59, o którym tak pisał "...lekarstwa ból uśmierzające mają być przepisane i zażywane jako to...mass. pilular. de cynoglosso..."60. Był to gruboziarnisty cukier nasycony preparatem, który w jednej drachmie 4,22 grama zawierał 8 gran 0,56 grama czystego opium.

Powstała w 1809 roku "Pharmacopoea extemporanea"61, gdzie już sam tytuł wskazuje, do kogo była adresowana, i że służyła do szybkiego przygotowania leków lub podawania gotowych specyfików zgodnie ze wskazówkami zamieszczonego na końcu książki "Index morborum"62, wymienia, aż siedemnaście preparatów do stosowania doustnego zawierających w swym składzie opium. Są to bardzo różne mieszanki, lecz z interesującego nas punktu widzenia na uwagę zasługuje pięć. Pierwsze dwie to "...haustus opiatus..."63 czyli "...opii granum..." 0.07 grama rozpuszczone w uncji wody, pod którym przeczytać można następującą uwagę "...narkotyk ów sprowadza sen u dorosłych po jednej..." niestety nie wiadomo jakiej "...dawce..."64.

Poniżej w tekście znajduje się przepis na podobną mieszankę, w której skład wchodzi jednocześnie "...syrupi opiati drachmas duas..."65 tu można dokładnie określić ilość - było to 8,44g. oraz "...tincturae Opii simplicis Gutta decem..."66 w tym drugim przypadku niestety nie ma określonej ilości, ale biorąc pod uwagę połączenie obu składników z pewnością dosyć dużo.

Trudno jednak było wymagać od chirurga, by znalazł w rozgardiaszu pobitewnym czas na własnoręczne sporządzanie skomplikowanych i wymagających odważania mieszanek, dlatego pozostałe specyfiki stanowiły leki gotowe do bezpośredniego użytku.

1. "...tinctura Opii aetherea..." - w skład której wchodziło "...tinctura Opii crocata scrupulum..."67 1.4 grama opium rozpuszczonej w "...aetheris sulphurici drachmam...".

Musiał to być specyfik bardzo silnie działający gdyż dawkowanie jest wyliczone w kroplach "...od pięciu do dziesięciu..."68.

2. "...Tinctura Opii benzoica composita..."69 - o składzie bardzo zbliżonym do elixir sudoriferum, gdzie uncja 33.79 grama zawierała dwa grany 0,14 grama opium
3. "...pulvis Moschi opiatus..."70 - zawierający cztery grany 0.28 grama opium pełen skład to: "...Opii grana quatour, Moschi grana triginta duo, Sacchari albi drachmam..."
4. "...pilulae balsamicae..."71 - gdzie w skład wchodziła mirra i "...extracti Opii drachmam..." czyli 4,22 grama

O tym, iż zwyczaj podawania tego rodzaju mieszanek zawierających w swoim składzie opium był bardzo powszechny świadczyć może również wypowiedź S. Gałęzowskiego profesora Uniwersytetu w Wilnie - co prawda pochodząca z ok. 1816 - 20 roku: "...dawniej ...niestety nie wiadomo dokładnie jakiego okresu czasu to słowo bezpośrednio dotyczy ale być może właśnie lat 1807 - 1814...były zwyczajne lekarstwa narkotyczne, a szczególniej opium tak, iżby operacja była robiona choremu niejako śpiącemu..."⁷².

Czystą nalewkę opiumową znano również w kilku odmianach. W najczyściejszej, bardzo przez to cennej, postaci nosiła ona często nazwę tinctura thebaica73. Dzielono ją przy tym na "...bardziej usypiającą..." i "...bardziej uspakajającą..." co podaje, wraz ze sposobem sporządzania, pod numerem 122 pierwsza oficjalna farmakopea ułożona dla potrzeb wojska polskiego przez M. Bergonzoniego74. Była ona wzorowana w dużym stopniu na cytowanej już francuskiej z 1792 roku i nosiła tytuł "Przepisy lekarstw dla szpitalów Woyska Polskiego". Na końcu tejże pozycji znajduje się specjalny formularz "...wyznaczenia lekarstw, które mają składać podwydział farmaceutyczny potrzebny dla szpitalów ruchomych, aby można było dać pierwszy ratunek choremu..."75, według którego w apteczce pułkowej powinno znajdować się cztery uncje - a więc prawie 140 gramów dokładnie 135.2 gramów "...tincturae Opii..."76, a ponadto dwie uncje 67.58 grama "...spirytus sulphuricas aethereus..."77 czyli nalewki Hoffmanna.

Przypuszczalnie zabierano więcej, gdyż zachowana w zbiorach muzeum Val - de - Grâce butelka ma ok.450 ml. czyli funt pojemności. I tak wydaje się to mało, lecz według notatek J. D. Larreya78 piętnaście kropli takich ingrediencji wystarczało w zupełności by dobrze oszołomić silnego mężczyznę.

Od autora

Polskie publikacje poświęcone postaci J. D. Larrey są bardzo nieliczne i przedstawiają Go przy tym jako piszącego ze swadą gawędziarza79, lubiącego ubarwiać rzeczywistość i lekko mijającego się z prawdą. Stąd sama nie byłam skłonna uwierzyć w jego notatki dopóki nie zapoznałam się ze zbiorami jednego z unikalnych paryskich muzeów, jakim jest Musee du Service de Sante des Armees80 Muzeum Wojskowej Służby Zdrowia mieszczące się w Paryżu w dawnym klasztorze Val - de - Grâce.

A jednak - okazało się to wiarygodne!

Na jakiej podstawie doszłam do takiego wniosku i jakimi argumentami mogę się posłużyć. Otóż są to:

1. zgromadzone w zbiorach muzealnych szkło apteczne, butelki z etykietami, uszkodzona jest tylko jedna znajdująca się w kolekcji Debat
2. małe, stanowczo za małe jak na wodę czy alkohol metalowe manierki, które z pewnością służyły do przechowywania leków
3. dwie kompletne zachowane apteczki

A. duża, w formie przenośnej szafeczki z szufladami, prawdopodobnie przeznaczona dla pułkowego lub dywizyjnego farmaceuty gdzie znajduje się butelka laudanum81. Szczegółową zawartość takiej apteczki potwierdza dokument zarchiwizowany już w 1823 r. dziś w zbiorach Bibliotheque Interuniversite w Paryżu82 gdzie są wymienione specyfiki odpowiadające zachowanym opakowaniom. I tak wśród buteleczek zajmujących zasadniczą półkę na pozycji 14 znajdował się "...liqueur d'Hoffmann..."83, na pozycji 21 "...laudanum liquide..."84, dwa metalowe naczynka przeznaczone były kolejno na wspominany już teriak pozycja 2 i "...diascordium..."85 preparat również zawierający w swoim składzie opium. Prócz wyżej wymienionych w apteczce znajdowało się jeszcze opakowanie zawierające "...30 pilules de Cynoglosse de 2 grains..."86, oraz dodatkowe z "...theriaque de verifie..."87 inną, być może bardziej skoncentrowaną wersja tego specyfiku.

B. mniejsza, typowa polowa88, ze względu na łatwość przenoszenia, gdzie znaleźć można buteleczkę laudanum oraz pudełeczko pigułek "...d'extrait d'opium d'un grain..."89.

Jest w tym zestawie jeszcze jeden flakonik, a mianowicie "...baume du Commandeur..."90. Choć generalnie był to specyfik do użytku zewnętrznego, to często podawano go doustnie po rozległych urazach w celu uśmierzenia bólu91

I wreszcie książka "Materia medica" - wydanie trzecie z roku 181? niestety okładka jest w bardzo złym stanie, ale nie dalej niż 1816, której jestem szczęśliwym posiadaczem. Jest to pozycja bardzo ciekawa, gdyż na jednej karcie mamy spis leków, zaś druga, wolna służyła do zapisków.

Na stronie 65 czytamy - całość jest w języku łacińskim "...narkotyki uspokajają, ból znoszą i skurcze..." dalej zaś przy pozycji 332 "...opium Succ .inpiss (tint. Simplex et croc. laudan. liquid. Sydenh.)..." nieznana ręka, ale z zapisu - rzecz dotyczy operacji wydobycia ciała obcego i dalej usuwania kamieni z pęcherza moczowego - można wywnioskować, iż był to chirurg, dodała "...Opii...słowo nieczytelne...guttae V - X - XV - XX..." zaś poniżej przy składzie nalewki Sydenhama "...guttae XV - XIX...". Podobna uwaga jest na stronie 66 przy "...pil.de Cynoglosso..." gdzie jedna dawka podzielona jest na części ilościowe, nie wagowe, dalej pojawia się "...Theriaca..." i "...Papaver Rhoeas...", a o pierwszym z tych preparatów jako "...przy każdym mocnym bólu osobliwie gdy jest bardzo mocnym, te śrzodki dane być mają..." wspomina R. Czerwiakowski92. Dalej wymienione jest "...Stramonium...tinct e. Sem..." również z dawkowaniem "...gtt. V - VIII - X...". I wreszcie coś, co naprawdę może zaszokować. Na tej samej stronie pozycja 338 "...cannabis...cannabis sativa..." to jest haszysz gdzie obok słowa "...extr..." ekstrakt jest dopisek "...amp..." dalej nieczytelne, przypuszczalnie dotyczyło to amputacji "...XXII..." - no cóż...

Mieszanka Hoffmanna również wymieniona jest w tej małej książeczce na stronie 53. Obok na kartce można zaś jeszcze odczytać, iż podawano ją w kroplach, ale w dość dużych ilościach "...gtt. X - XXX - XL...". Dodatkowo poniżej jest dopisek, iż można było podać do 130 kropli.

...eter wchłania się przecież z żołądka, zaś alkohol działa tu synergistycznie...

Lecz gdy nadal trudno jest uznać za wiarygodne zachowane dowody materialne i zapisy sprzed dwóch stuleci, to pozostaje metoda pośrednia. Można odwołać się - celem porównania - do okresu międzywojennego, kiedy na terenie Śląska, a szczególnie w okręgu rybnickim93 szerzyła się narkomania eterowa. Spożywano eter nalewając na cukier lub dobrze osłodzoną wodę, zaś argumentem było "...poczucie błogości i szczęśliwości..."94, oraz szybki sen u dzieci czy po zmęczeniu. Kto wpadł na pomysł, iż eter można pić - i jak działa? Nie jest wykluczone, iż to spuścizna po czasach, gdy mieszankę Hoffmana jeszcze powszechnie używano, znali ją i lekarze i felczerzy zatrudnieni w brackich kasach chorych przy kopalniach i innych zakładach przemysłowych.

Ale żeby nie oddalać się zanadto od "...czarnej legendy". To prawda, że najczęściej przed operacją podawano rannym alkohol95. Specyfik ten podobnie jak ocet winny były wymieniane na pierwszych pozycjach zamówień dla lazaretów96. Ale przecież "...okowitka..."97 czyli bardzo mocna wódka, którą zaleca L. Perzyna, zaś R. J. Czerniakowski uważa za wręcz konieczne dla chirurga, aby miał "...spiritus bardzo mocny spiritus vini rectificatissimus..."98 również była wyśmienitym anestetykiem. Uwzględniano ją zresztą, że napiszę językiem współczesnym, "...na stanie..." zaopatrzenia ambulansów i to w dość sporej ilości, gdyż przed bitwą każdy chirurg dostawał dwulitrową manierkę99. Pisze o tym również J. D. Larrey100 wyliczając, co powinno być przytroczone do torby, którą medyk udający się na pierwszą linię nosił na plecach101 - a były to: "...manierka, metalowy kubek i nóż..."102.

Więc, w czym tkwi problem. Tu wypada przychylić się do opinii wyrażonej przez K. Michejdę103: leki znano, używano, zaś meritum sprawy to ilość ofiar, jakim po każdej bitwie chirurg wojskowy musiał udzielić pomocy.

Ot - i wszystko...!